ࡱ>  ZO\pZaremba JoannaAgnieszka Ba=   ThisWorkbook=098X@"1HCzcionka tekstu podstawowego1HCzcionka tekstu podstawowego1HCzcionka tekstu podstawowego1HCzcionka tekstu podstawowego1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1HCzcionka tekstu podstawowego1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1HCzcionka tekstu podstawowego1H Czcionka tekstu podstawowego1H>Czcionka tekstu podstawowego1H?Czcionka tekstu podstawowego1HCzcionka tekstu podstawowego1H Czcionka tekstu podstawowego1H4Czcionka tekstu podstawowego1H Czcionka tekstu podstawowego1H,8Czcionka tekstu podstawowego1H8Czcionka tekstu podstawowego1H8Czcionka tekstu podstawowego1H<Czcionka tekstu podstawowego1H4Czcionka tekstu podstawowego1HCzcionka tekstu podstawowego1HCzcionka tekstu podstawowego1HCzcionka tekstu podstawowego1H Czcionka tekstu podstawowego1h8Cambria1HCzcionka tekstu podstawowego1Arial1Arial1Arial1 Arial1 Arial1Arial1Arial1HCzcionka tekstu podstawowego1 Segoe UI7#,##0\ "zB";\-#,##0\ "zB"A#,##0\ "zB";[Red]\-#,##0\ "zB"C#,##0.00\ "zB";\-#,##0.00\ "zB"M$#,##0.00\ "zB";[Red]\-#,##0.00\ "zB"w*9_-* #,##0\ "zB"_-;\-* #,##0\ "zB"_-;_-* "-"\ "zB"_-;_-@_-w)9_-* #,##0\ _z_B_-;\-* #,##0\ _z_B_-;_-* "-"\ _z_B_-;_-@_-,A_-* #,##0.00\ "zB"_-;\-* #,##0.00\ "zB"_-;_-* "-"??\ "zB"_-;_-@_-+A_-* #,##0.00\ _z_B_-;\-* #,##0.00\ _z_B_-;_-* "-"??\ _z_B_-;_-@_-"Tak";"Tak";"Nie"7"Prawda";"Prawda";"FaBsz"G!"WBczone";"WBczone";"WyBczone"],[$ -2]\ #,##0.00_);[Red]\([$ -2]\ #,##0.00\)%#,##0.00\ [$ -1]K##,##0.00\ [$ -1];\-#,##0.00\ [$ -1]                 (  (  (  (  (  (  (  (  (  (  (  (  )  )  )  )  )  )  )  )  )  )  )  )  *   +  ,   +  ) - . ` / ff 0 P 1 P 2  2 3  4   5  6 a> 7 8 9      ,  * :    "  (     "  #     (       )    !   h ;-x  @ @   h <)x  @ @   @         @ @   @    =!X  @                   >  ?@@ ?@  @ @  @ @  @@ @@ @  ;@ ; < @  <    @   @ @   +@ @  +@ @  @ @  @ @   @ @   @ @ @ <@ @ ? p@ @ A@@  A@  A @  @@  @   @   p@ @ <@ @     *  @   @ @  =     ;x@@  ;x@  ;x @  )@ A)@  @@   @    @   @@   @    @  A@ @  =!X B  @@   @    @   @@   @    @     #  " @@  @   @   @      x@@  x@  x @   x@     - @ @      "p  @ ;x@ @ @@  @   @   x@ @  @@  @   @  @@  @   @  A@@  A@  A @   x@@   x@   x @    @ @ @  @   1|@@   1|@   1| @  )@  )@   @@   @    @    @@    @     @  )@  )  )   @      A|@ @  'x@@  'x@  'x @  "@ @@  @   @  ;@@  ;@  ; @     @@  @  @     *  @@   @    @   *@  * <x@@  <x@  <x @  ;1|@@  ;1|@  ;1| @   "   @ @  @   @   +@@   +@   + @        p    @ @   @    @                ;@@  ;@  ; @   @@   @         x@@   x@   x @  <*x <x  @@  @  @@  @   @    @@    @     @  ; @@  ; @  <@@  <@  < @   @@  @ ;@@ ;@ ; @  @@   @    @    @  @@   @    @  )@   @ @  @   @  ;@ ; ;@  ;   @@  @   @  @    @@   @   @   @@   @    @   @@  @   @  @           @ <x ;   "@  ; ;  ;  ;  @@  @   @  @ @  ||M}(} 1];\}(} 1];\}<} 1];\ef.00\}<} 1];\ef.00\}<} 1];\ef.00\}<} 1];\ef.00\}<} 1];\ef.00\}<} 1];\ef .00\}<} 1];\L.00\}<} 1];\L.00\}<} 1];\L.00\}<} 1];\L.00\}<} 1];\L.00\}<} 1];\L .00\}<} 1];\23.00\}<} 1];\23.00\}<} 1];\23.00\}<} 1];\23.00\}<}  1];\23.00\}<}! 1];\23 .00\}<}" 1];\.00\}<}# 1];\.00\}<}$ 1];\.00\}<}% 1];\.00\}<}& 1];\.00\}<}' 1];\ .00\}}( ??v1];\̙.00\],##* "- z_B_ -}}) ???1];\.00\???],##???* "- ???z_B_ ???-}<}* a1];\.00\}(}-  1];\}<}. }1];\.00\}}/ 1];\.00\???],##???* "- ???z_B_ ???-}<}0 1];\.00\}<}1 1];\?.00\}<}2 1];\23.00\}(}3 1];\}<}4 e1];\.00\}}5 }1];\.00\],##* "- z_B_ -}(}6  1];\}P}8 1];\.00\],##}(}9 1];\}(}: 1];\}-}; 1];\}x}<1];\.00\],## * "- z_B_}<}? 1];\.00\}(}@1];\}(}A1];\}(}B1];\}(}C1];\}(}D1];\}(}E1];\}(}F1];\}(}G1];\}(}H1];\}(}I1];\}(}J1];\}(}K1];\}(}L 1];\}(}M1];\}<}N 1];\.00\}(}O1];\}(}P1];\}<}Q 1];\.00\}(}R1];\}(}S1];\}(}T1];\}(}U1];\}(}V1];\}(}W1];\}(}X1];\}(}Y1];\}<}Z 1];\.00\}(}[1];\}(}\1];\}(}]1];\}(}^1];\}(}_1];\}(}`1];\}(}a1];\}(}b 1];\}<}c 1];\.00\}<}d 1];\.00\}<}e 1];\.00\}(}f1];\}(}g1];\}(}h1];\}<}i 1];\.00\}<}j 1];\.00\}<}k 1];\.00\}<}l 1];\.00\}<}m 1];\.00\}(}n1];\}(}o1];\}(}p1];\}(}q1];\}(}r1];\}(}s1];\}(}t1];\}(}u1];\}(}v1];\}<}w 1];\.00\}<}x 1];\.00\}<}y 1];\.00\}<}z 1];\.00\}<}{ 1];\.00\}(}|1];\}(}}1];\}(}~1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(} 1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}(}1];\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}(} 1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(} 1];\}(} 1];\}(} 1];\}(} 1];\}(} 1];\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}<} 1];\.00\}(}1];\}(}1];\}<} 1];\.00\}<}  1];\.00\}<}! 1];\.00\}(}"1];\}(}#1];\}(}$1];\}(}%1];\}(}&1];\}(}' 1];\}(}( 1];\}(})1];\}(}*1];\}(}+1];\}(},1];\}<}- 1];\.00\}<}. 1];\.00\}<}/ 1];\.00\}<}0 1];\.00\}(}11];\}(}21];\}(}31];\}(}41];\}(}51];\}(}61];\}(}71];\}(}81];\}(}91];\}(}:1];\}(};1];\}(}< 1];\}(}= 1];\}(}> 1];\}(}? 1];\}(}@ 1];\}(}A1];\}<}B 1];\.00\}<}C 1];\.00\}(}D1];\}<}E 1];\.00\}<}F 1];\.00\}<}G 1];\.00\}<}H 1];\.00\}(}I1];\}(}J1];\}(}K1];\}(}L1];\!20%  akcent 1J20%  akcent 1 ef !20%  akcent 2J"20%  akcent 2 ef !20%  akcent 3J&20%  akcent 3 ef !20%  akcent 4J*20%  akcent 4 ef !20%  akcent 5J.20%  akcent 5 ef !20%  akcent 6J220%  akcent 6  ef !40%  akcent 1J40%  akcent 1 L !40%  akcent 2J#40%  akcent 2 L渷 !40%  akcent 3J'40%  akcent 3 L !40%  akcent 4J+40%  akcent 4 L !40%  akcent 5J/40%  akcent 5 L !40%  akcent 6J340%  akcent 6  Lմ !60%  akcent 1J 60%  akcent 1 23 !60%  akcent 2J$60%  akcent 2 23ږ !60%  akcent 3J(60%  akcent 3 23כ !60%  akcent 4J,60%  akcent 4 23 ! 60%  akcent 5J060%  akcent 5 23 !!60%  akcent 6J460%  akcent 6  23  "Akcent 1>Akcent 1 O  #Akcent 2>!Akcent 2 PM  $Akcent 3>%Akcent 3 Y  %Akcent 4>)Akcent 4 d  &Akcent 5>-Akcent 5 K  'Akcent 6>1Akcent 6  F !(Dane wej[cioweDane wej[ciowe ̙ ??v !)Dane wyj[cioweDane wyj[ciowe  ???????????? ??? *Dobry8Dobry  a+* Dziesitny,2Dziesitny [0]-6 HiperBcze  '.Komrka poBczonaRKomrka poBczona }/Komrka zaznaczonaKomrka zaznaczona  ????????? ???0 NagBwek 1D NagBwek 1 I}O1 NagBwek 2D NagBwek 2 I}?2 NagBwek 3D NagBwek 3 I}233 NagBwek 46 NagBwek 4 I}4 Neutralny@ Neutralny  e2Normalny 5 Obliczeniaz Obliczenia  } 6 L Odwiedzone hiperBcze  7* Procentowy 8SumaFSuma OO'9Tekst obja[nieniaD5Tekst obja[nienia ':Tekst ostrze|eniaD Tekst ostrze|enia ;TytuB1TytuB I}% <Uwagad Uwaga  =&Walutowy>. Walutowy [0] ?ZBy4ZBy  XTableStyleMedium9PivotStyleLight16` j O[wiadczenie Lista# ZaBcznik AJ ZaBcznik B ZaBcznik C00 _edn1<$$_ednref1:!% alternatywa;  ;/!  ;  ;0  ;F$ powiazania;   status;! status1;5bZ 3 A@@   1.2.3.(wybierz z listy)TAKNIETyp przedsibiorstwa:6.7.mikroprzedsibiorstwemmaBym przedsibiorstwem Znak sprawyLiczba ZaBczniki: roknrokn-1rokn-2rokn-3rokn-4rokn-5rokn-6W latach wcze[niejszych ZaBcznik AF& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& Znak sprawy-Dane do okre[lenia kategorii przedsibiorstwaroknrokn-1rokn-2rokn-3rokn-4rokn-5rokn-6[rednim przedsibiorstwem2Roczna suma bilansowa (w EUR)*.1Ponadto zobowizuj si do udostpnienia na |danie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dokumentw niezbdnych do weryfikacji o[wiadczenia o wielko[ci przedsibiorstwa. ZaBcznik B Razem w RJR:+ Wielko[ zatrudnienia (w RJR) wynikajca z:!Dane przedsibiorstwa powizanego ZaBcznik C1a) umw o prac1b) umw o dzieBo1c) umw zlecenia81d) relacji wBa[cicielskich (wBa[ciciel/wsplnik)9W zwizku z ubieganiem si o przyznanie pomocy w ramach: 2. NIP:6a) umw o prac6b) umw o dzieBo86d) relacji wBa[cicielskich (wBa[ciciel/wsplnik)6c) umw zlecenia8.1I. DANE WYACZNIE PRZEDSIBIORSTWA PARTNERSKIEGO ,1. Nazwa przedsibiorstwa/ Imi i nazwisko: .I. DANE WYACZNIE PRZEDSIBIORSTWA POWIZANEGO"Nr i nazwa dziaBania/poddziaBania status przedsibiorstwaW ostatnim roku obrachunkowym ERoczny obrt (wEUR na koniec roku obrachunkowego)  #&4. 5a) umw o prac5b) umw o dzieBo85d) relacji wBa[cicielskich (wBa[ciciel/wsplnik)5c) umw zlecenia10. NIP:15. 13.2. Je|eli na pytanie 13.1 wybrano odpowiedz "TAK", to czy przedsibiorstwa te prowadz swoj dziaBalno[ lub cz[ dziaBalno[ci na tym samym wBa[ciwym rynku lub rynkach pokrewnych:14 15a) umw o prac15b) umw o dzieBo15c) umw zlecenia915d) relacji wBa[cicielskich (wBa[ciciel/wsplnik)16.17.25.12. NIP:7 14. UdziaB w kapitale lub prawie gBosu (w procentach):&6 16a) umw o prac16b) umw o dzieBo16c) umw zlecenia916d) relacji wBa[cicielskich (wBa[ciciel/wsplnik)18.-19. Nazwa przedsibiorstwa/ Imi i nazwisko: 20. NIP:26.przedsibiorstwo ma prawo wyznaczy lub odwoBa wikszo[ czBonkw organu administracyjnego, zarzdzajcego lub nadzorczego innego przedsibiorstwaprzedsibiorstwo ma prawo wywiera dominujcy wpByw na inne przedsibiorstwo zgodnie z umow zawart z tym przedsibiorstwem lub postanowieniami w jego statucie lub umowie spBki2Roczna suma bilansowa (w EUR)*.125a) umw o prac25b) umw o dzieBo25c) umw zlecenia925d) relacji wBa[cicielskich (wBa[ciciel/wsplnik)27.5e) innych tytuBw 1e) innych tytuBw 6e) innych tytuBw 16e) innych tytuBw 25e) innych tytuBw 13.3. Je|eli na pytanie 13.2. wybrano odpowiedz "NIE", to nale|y opisa jakie rodzaje dziaBalno[ci faktycznie wykonuj oba przedsibiorstwa:14 15. Czy przedsibiorstwo partnerskie jest w relacji powizania z innymi podmiotami: (Je|eli tak, to w danych wskazywanych poni|ej nale|y uwzgldni rwnie| dane podmiotw powizanych)p V Data rozpoczcia dziaBalno[ci (zgodnie z dokumentem rejestrowym: dzieD/miesic/rok):  S +Wielko[ zatrudnienia (w RJR) wynikajca z:ERoczny obrt (wEUR na koniec roku obrachunkowego) !#"&!ERoczny obrt (wEUR na koniec roku obrachunkowego) #%&5 4. UdziaB w kapitale lub prawie gBosu (w procentach):%&4W 3. Data rozpoczcia dziaBalno[ci (zgodnie z dokumentem rejestrowym: dzieD/miesic/rok): VX 11. Data rozpoczcia dziaBalno[ci (zgodnie z dokumentem rejestrowym: dzieD/miesic/rok):!W 14. Czy przedsibiorstwo jest w relacji powizania lub partnerstwa z innymi podmiotami: (Je|eli tak to w danych wskazywanych poni|ej nale|y uwzgldni rwnie| dane tych podmiotw)t 5.3. Je|eli na pytanie 5.2. wybrano odpowiedz "NIE", to nale|y opisa jakie rodzaje dziaBalno[ci faktycznie wykonuj oba przedsibiorstwa:/2 5.2. Je|eli na pytanie 5.1. wybrano odpowiedz "TAK", to czy przedsibiorstwa te prowadz swoj dziaBalno[ lub cz[ dziaBalno[ci na tym samym wBa[ciwym rynku lub rynkach pokrewnych:/2 9. Czy przedsibiorstwo powizane jest w relacji partnerstwa z innymi podmiotami: (Je|eli tak. to nale|y wypeBni cz[ II dla ka|dego podmiotu partnerskiego wzgld< em podmiotu powizanego odrbnie) T 10. Czy przedsibiorstwo powizane jest w relacji powizania z innymi podmiotami: (Je|eli tak, to nale|y wypeBni cz[ III dla ka|dego podmiotu powizanego wzgldem podmiotu powizanego odrbnie)TX 13. Data rozpoczcia dziaBalno[ci (zgodnie z dokumentem rejestrowym: dzieD/miesic/rok):!W 23.2. Je|eli na pytanie 23.1 wybrano odpowiedz "TAK", to czy przedsibiorstwa te prowadz swoj dziaBalno[ lub cz[ dziaBalno[ci na tym samym wBa[ciwym rynku lub rynkach pokrewnych:14 23.3. Je|eli na pytanie 23.2. wybrano odpowiedz "NIE", to nale|y opisa jakie rodzaje dziaBalno[ci faktycznie wykonuj oba przedsibiorstwa:14 24. Czy przedsibiorstwo jest w relacji powizania lub partnerstwa z innymi podmiotami: (Je|eli tak, to w danych wskazywanych poni|ej nale|y uwzgldni rwnie| dane tych podmiotw)tX 21. Data rozpoczcia dziaBalno[ci (zgodnie z dokumentem rejestrowym: dzieD/miesic/rok):! W |przedsibiorstwo posiada wikszo[ praw gBosu w innym przedsibiorstwie z tytuBu roli udziaBowca/akcjonariusza lub czBonka przedsibiorstwo bdce udziaBowcem/akcjonariuszem lub czBonkiem innego przedsibiorstwa kontroluje samodzielnie, zgodnie z umow z innymi udziaBowcami/akcjonariuszami lub czBonkami tego przedsibiorstwa, wikszo[ praw gBosu udziaBowcw/akcjonariuszy lub czBonkw w tym przedsibiorstwie,11. Nazwa przedsibiorstwa/ Imi i nazwisko:,9. Nazwa przedsibiorstwa/ Imi i nazwisko: ZO[wiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o wielko[ci przedsibiorstwa ^ Podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy pozostaje w relacji powizania z innymi podmiotami:] Je|eli tak, nale|y poda liczb podmiotw powizanych i wypeBni zaBcznik A (w zakresie danych przedsibiorstwa ubiegajcego si o przyznanie pomocy; o ile nie zostaB ju| wypeBniony) i zaBcznik C dla ka|dego przedsibiorstwa powizanego odrbnie )_ Podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy pozostaje w relacji partnerstwa z innymi podmiotami:^ Je|eli tak, nale|y poda liczb podmiotw partnerskich i wypeBni zaBcznik A (w zakresie danych przedsibiorstwa ubiegajcego si o przyznanie pomocy; o ile nie zostaB ju| wypeBniony) oraz zaBcznik B dla ka|dego przedsibiorstwa partnerskiego odrbnie )P Podmiot ubiegajcy si o przyznanie pomocy jest przedsibiorstwem samodzielnym: N ] do O[wiadczenia podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o wielko[ci przedsibiorstwa DDANE WYACZNIE PRZEDSIBIORSTWA UBIEGAJCEGO SI O PRZYZNANIE POMOCY" 8. Czy przedsibiorstwo partnerskie jest w relacji powizania z innymi podmiotami: (Je|eli tak, to nale|y wypeBni cz[ II odrbnie dla ka|dego podmiotu powizanego z przedsibiorstwem partnerskim wzgldem podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocyo 12. Czy przedsibiorstwo pozostaje w relacji powizania z przedsibiorstwem partnerskim wzgldem podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy polegajcej na:13.1. Czy przedsibiorstwo pozostaje w relacji powizania z przedsibiorstwem partnerskim wzgldem podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy za po[rednictwem osoby fizycznej lub grupy osb fizycznych dziaBajcych wsplnie:v4. Czy przedsibiorstwo pozostaje w relacji powizania z podmiotem ubiegajcym si o przyznanie pomocy polegajcej na:b DANE PRZEDSIBIORSTWA PARTNERSKIEGO WZGLDEM PRZEDSIBIORSTWA UBIEGAJCEGO SI O PRZYZNANIE POMOCY#|II. DANE PRZEDSIBIORSTWA POWIZANEGO Z PRZEDSIBIORSTWEM PARTNERSKIM WZGLDEM PODMIOTU UBIEGAJCEGO SI O PRZYZNANIE POMOCYII. DANE PRZEDSIBIORSTWA PARTNERSKIEGO W STOSUNKU DO PRZEDSIBIORSTWA POWIZANEGO Z PODMIOTEM UBIEGAJCYM SI O PRZYZNANIE POMOCYIII. DANE PRZEDSIBIORSTWA POWIZANEGO W STOSUNKU DO PRZEDSIBIORSTWA POWIZANEGO Z PODMIOTEM UBIEGAJCYM SI O PRZYZNANIE POMOCY22. Czy przedsibiorstwo pozostaje w relacji powizania z przedsibiorstwem powizanym wzgldem podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy polegajcej na:23.1. Czy przedsibiorstwo pozostaje w relacji powizania z przedsibiorstwem powizanym wzgldem podmiotu ubiegajce<Jgo si o przyznanie pomocy za po[rednictwem osoby fizycznej lub grupy osb fizycznych dziaBajcych wsplnie:bPrzedsibiorstwa pozostajce w relacji powizania z przedsibiorstwem ubiegajcym si o pomoc za po[rednictwem osoby fizycznej lub grupy osb fizycznych dziaBajcych wsplnie, prowadzce swoj dziaBalno[ lub jej cz[ na tym samym rynku lub rynkach pokrewnych (co podmiot ubiegajcy o przyznanie pomoc) rwnie| nale|y uwzgldni powy|ej jako powizane. g 1) Nale|y wykre[li rozporzdzenie nie dotyczce Programu, w ramach ktrego podmiot ubiega si o pomoc $CImi i nazwisko/Nazwa podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocyq(data i podpis podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy/osoby reprezentujcej podmiot/peBnomocnika podmiotu)W ostatnim roku obrachunkowymW ostatnim roku obrachunkowym o[wiadczam, |e zgodnie z definicj okre[lon w Zaleceniu Komisji 2003/361/WE z dnia 6 maja 2003 r. dotyczcym definicji przedsibiorstw mikro, maBych i [rednich (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003 r., str. 36) jestem:/ Skumulowane dane przedsibiorstwa wykorzystane przy obliczaniu kategorii przedsibiorstwa (Bcznie z danymi podmiotw partnerskich i powizanych)! hZaBcznik A do O[wiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o wielko[ci przedsibiorstwa hZaBcznik B do O[wiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o wielko[ci przedsibiorstwa hZaBcznik C do O[wiadczenie podmiotu ubiegajcego si o przyznanie pomocy o wielko[ci przedsibiorstwa Y DANE PRZEDSIBIORSTWA POWIZANEGO Z PRZEDSIBIORSTWEM UBIEGAJCYM SI O PRZYZNANIE POMOCY"15e) innych tytuBw MSP_1/16_2 MSP-1_A/16_2 MSP-1_B/16_2 MSP-1_C/16_25.1. Czy przedsibiorstwo pozostaje w relacji powizania z przedsibiorstwem ubiegajcym si o przyznanie pomocy za po[rednictwem osoby fizycznej lub grupy osb fizycznych dziaBajcych wsplnie:O[wiadczam, i| jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie nierzetelnych, faBszywych bdz stwierdzajcych nieprawd o[wiadczeD, wynikajcej z przepisu art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. z 2019 r. poz. 1950 oraz 2128).  Jednocze[nie przyjmuj do wiadomo[ci, |e zgodnie z: art. 35 ust. 5 oraz ust. 6 rozporzdzenia delegowanego Komisji (UE nr 640/2014 z dnia 11 marca 2014 r.uzupeBniajce rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 w odniesieniu do zintegrowanego systemu zarzdzania i kontroli oraz warunkw odmowy lub wycofania pBatno[ci oraz do kar administracyjnych majcych zastosowanie do pBatno[ci bezpo[rednich, wsparcia rozwoju obszarw wiejskich oraz zasady wzajemnej zgodno[ci (Dz. Urz. UE L 181 z dnia 20 czerwca 2014 r., str. 48, z pzn. zm.), je|eli oglna ocena prowadzi do ustalenia powa|nej niezgodno[ci albo je|eli ustalono, |e beneficjent przedstawiB faBszywe dowody w celu otrzymania wsparcia lub w wyniku zaniedbania nie dostarczyB niezbdnych informacji, wsparcia odmawia si lub cofa si je w caBo[ci. Beneficjenta dodatkowo wyklucza si z takiego samego [rodka lub rodzaju operacji w roku kalendarzowym, w ktrym stwierdzono niezgodno[, oraz w kolejnym roku kalendarzowym.1) art. 32 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o wspieraniu zrwnowa|onego rozwoju sektora rybackiego z udziaBem Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1267 oraz z 2019 r. poz. 730) pomoc pobrana nienale|nie podlega zwrotowi wraz z odsetkami. Pomoc pobran nienale|nie jest pomoc wypBacona beneficjentowi m.in. niezgodnie z przepisami albo z naruszeniem przepisw Unii Europejskiej lub przepisw krajowych dotyczcych przyznawania pomocy1)# # Cm .X0ڌp  T~ Q{ ah !(/67 ccB ZO BE   dMbP?_*+%[&RZaBcznik do zarzdzenia Prezesa ARiMR Nr ......./2020 z dnia ..................2020 r.  &C&P z &N& BP(?' BP(?(jZ?)jZ?M \\scw-ps01v\Wydruk_Centralny C 4dXXA4DINU"T\aFSMTJ\MSDX2dHCONFIDENTIALdd-" UXX&U} C} fC} C} C} fC} 3C} C} C} C} C} C} C} C} fC} C} C} C} C} C} C} C} C} C} C}  C} !!C} ""C} # CB'"w@"@"@"@"@":@"@":@"@ "@ "H@ "@ "@ "@"Y@"@":@"@"@"+@"@"I@"@"@"v@"@"@"@"@"@JPFFFFFFFFFFFFKFFFFFFFFFFFFFFFFF!DFFFFFFFDDDEEEE   !  HFFFFFFFDDDEEEE! wH! ,H!J! 6H!J! H!J AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA! H ! 4 BBBBBB! NNNNNNNNNN 74 NNNNNN! h bF ! H!  x6 ! yF! F!  z6 ! {F! g: |6 ! H!   8  (! STTTTTTTTTTTU                !~ @ cF! ;Fyz{|}~|}~|}~|}~|}~|}~! <Fyz{|}~|}~|}~|}~|}~|}~! >Fyz{|}~|}~|}~|}~|}~|}~! =Fyz{|}~|}~|}~|}~|}~|}~! [Fyz{|}~|}~|}~|}~|}~|}~!@,DNdZZZNZNZNZFdfZ|bb|b|Zfbbbb "@!"@""@#"@$" @%"@&" @'"@("@)"@*"@+";@,"@-"@."@/"ha0'2 @1' @2'@3'@7'@8'9':';'<'v@='v@>'w@?' @ $F yz{|}~|}~|}~|}~|}~|}~! !g !dF!! "g "UF"!J#IJJJJJJJJJJJJJJH@@@@@@@@@@@@@@@@@@! $^ $F$! %_ %"F%! &_ &F&!J'_`````````````````````````````````!J(_````````````````KKKKKK```````````!4)GGGGGGG ))!J*GGGGGGGGGGGGGGGKKKKKKKK! + >+ + +! ,H,! -H-! .H.! /H/!J0]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]!J1!J2!J3!J7!J8!J9!J:!J;!J<!T=&J>!J?!> 0bffNfffNNdNpZZZZNNNNNNNNNNXN@"@A"@J@!ALNPH0(  >@ddd   "d! !  !!!! !!!!!! $$! !!@@!>>!"""" !! 33!-- !!!!!!!!    !  !!! ! !!!!!!!  !=="&??!++++!,,,,!77!;;!88!99!==!"" //!....!"" ::!11!22!--!&&!)))*!!!<<!""""!%%!""""7; #!+ # !  Arkusz1gg_F ZO !#  dMbP?_*+%&ffffff?'ffffff?(?)?M\\10.0.13.102\warbp140F$  4dXA4CanonhH`TCanon iR1020/1024/1025 UFRII LTddd      d d d d dd    dd@@d  d  d dd d"eddd      !"#$%&'d"    @  !"#$%&'()*+,-d.d/d0123456789:;<=>?@ABCDd     ddd !"#$%&'()*+,-./01234d!ddd d!     d K8 ! 4 22h 1 4 22h 1XXd2 Arial\CNZ005.ICC\CNZ005.ICC\CNZ005.ICCPOUFNEPOUFNEHArialUstawienia domy[lne X   " dXX333333?333333?&<3U      CC C C C C C C C C C C bs S T t>@" "" ggD ZO X/;GC/I  dMbP?_*+% &C&P z &N&x>>(`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l(((((((((((((((((((((((((((((((@Y@AY@BY@CY@DY@EY@FY@GY@HY@IY@JY@KY@LY@MY@NY@OY@PY@QY@RY@SY@TY@UY@VY@WY@$@IJJJJJJJJJJJJHK$AIJJJJJJJJJJJJHK$BIJJJJJJJJJJJJHK$CIJJJJJJJJJJJJHK$DIJJJJJJJJJJJJHK$EIJJJJJJJJJJJJHK$FIJJJJJJJJJJJJHK$GIJJJJJJJJJJJJHK$HIJJJJJJJJJJJJHK$IIJJJJJJJJJJJJHK$JIJJJJJJJJJJJJHK$KIJJJJJJJJJJJJHK$LIJJJJJJJJJJJJHK$MIJJJJJJJJJJJJHK$NIJJJJJJJJJJJJHK$OIJJJJJJJJJJJJHK$PIJJJJJJJJJJJJHK$QIJJJJJJJJJJJJHK$RIJJJJJJJJJJJJHK$SIJJJJJJJJJJJJHK$TIJJJJJJJJJJJJHK$UIJJJJJJJJJJJJHK$VIJJJJJJJJJJJJHK$WIJJJJJJJJJJJJHK4(((((((((((((((((((((((  J>@UdJJ                   Arkusz2gg_D ZO $Vcon7v~~  dMbP?_*+%Q &C&P z &N& BP(?' BP(?(i4F?)jZ?M \\scw-ps01v\Wydruk_Centralny C 4dXXA4DINU"T\aFSMTJ\MSDX2dHCONFIDENTIALdd-" BXX BP(? BP(?&\(U} C} fC} C} C} fC} 3C} C} C} C} C} C} C} C} C}  C}  C}  Cw@@@h@@ @@@@ @ @ @ @ I@@@@@@@@:@g@@@@c@@@@;@$MKKKKKKKKKKKKKK$D WV "D #, }, , 3, 4, - o gn f, x.    i   L L L L L L L~ @ %*  ;*ppppppp <*ppppppp  >*           ppppppp =*ppppppp [*ppppppp $ # q %  q  - qqqqq O e*rrrrrrr O !*rrrrrrr * s , v,"#####$ ? t h   !u    *% v.[\\\\\\\\\\\\\\\\\\X A*  s.[\\\\\\\\\\\\\\\\\\Y `,D l(@4>>>>>T>2`JFFFFF4JJJ>>TTJ2J2 f@!@"@#@$I@%@&@'@(@)@*@+@,@-Y@.Y@/Y@0@1Y@2Y@3Y@4Y@5Y@6Y@7Y@8Y@9Y@:Y@;Y@<Y@=Y@>Y@?Y@.  !i*! !w "" " i "" # # L #L #L #L #L #L #L $@ $%*$% %B*%ppppppp& &C*&ppppppp' 'D*'ppppppp( (E*(ppppppp) ) *)           ppppppp* *$* #* q %%(  *q* *** - *q***q***q***q***q** +OF +e*+rrrrrrr ,OG ,!*,rrrrrrr$-IJJJJJJJJJJJJHK$.IJJJJJJJJJJJJHK$/IJJJJJJJJJJJJHK /$0IJJJJJJJJJK 00$1IJJJJJJJJJJJJHK$2IJJJJJJJJJJJJHK$3IJJJJJJJJJJJJHK$4IJJJJJJJJJJJJHK$5IJJJJJJJJJJJJHK$6IJJJJJJJJJJJJHK$7IJJJJJJJJJJJJHK$8IJJJJJJJJJJJJHK$9IJJJJJJJJJJJJHK$:IJJJJJJJJJJJJHK$;IJJJJJJJJJJJJHK$<IJJJJJJJJJJJJHK$=IJJJJJJJJJJJJHK$>IJJJJJJJJJJJJHK$?IJJJJJJJJJJJJHKDp l2J`JFFFFF4JJ((6@((((((((((((((@Y@AY@BY@CY@DY@EY@FY@GY@HY@IY@JY@KY@LY@MY@NY@OY@PY@QY@RY@SY@TY@UY@VY@WY@XY@YY@ZY@[Y@\Y@]Y@^Y@_Y@$@IJJJJJJJJJJJJHK$AIJJJJJJJJJJJJHK$BIJJJJJJJJJJJJHK$CIJJJJJJJJJJJJHK$DIJJJJJJJJJJJJHK$EIJJJJJJJJJJJJHK$FIJJJJJJJJJJJJHK$GIJJJJJJJJJJJJHK$HIJJJJJJJJJJJJHK$IIJJJJJJJJJJJJHK$JIJJJJJJJJJJJJHK$KIJJJJJJJJJJJJHK$LIJJJJJJJJJJJJHK$MIJJJJJJJJJJJJHK$NIJJJJJJJJJJJJHK$OIJJJJJJJJJJJJHK$PIJJJJJJJJJJJJHK$QIJJJJJJJJJJJJHK$RIJJJJJJJJJJJJHK$SIJJJJJJJJJJJJHK$TIJJJJJJJJJJJJHK$UIJJJJJJJJJJJJHK$VIJJJJJJJJJJJJHK$WIJJJJJJJJJJJJHK$XIJJJJJJJJJJJJHK$YIJJJJJJJJJJJJHK$ZIJJJJJJJJJJJJHK$[IJJJJJJJJJJJJHK$\IJJJJJJJJJJJJHK$]IJJJJJJJJJJJJHK$^IJJJJJJJJJJJJHK$_IJJJJJJJJJJJJHKDl(((((((((((((((((((((((((((((((`Y@aY@bY@cY@dY@eY@fY@gY@hY@iY@jY@kY@lY@mY@nY@oY@pY@qY@rY@s9@th@u@vJ@w@x@yf@z@{@|@}@~ @@$`IJJJJJJJJJJJJHK$aIJJJJJJJJJJJJHK$bIJJJJJJJJJJJJHK$cIJJJJJJJJJJJJHK$dIJJJJJJJJJJJJHK$eIJJJJJJJJJJJJHK$fIJJJJJJJJJJJJHK$gIJJJJJJJJJJJJHK$hIJJJJJJJJJJJJHK$iIJJJJJJJJJJJJHK$jIJJJJJJJJJJJJHK$kIJJJJJJJJJJJJHK$lIJJJJJJJJJJJJHK$mIJJJJJJJJJJJJHK$nIJJJJJJJJJJJJHK$oIJJJJJJJJJJJJHK$pIJJJJJJJJJJJJHK$qIJJJJJJJJJJJJHK$rIJJJJJJJJJJJJHK$s              K$tIJJJJJJJJJJJJHK$uK$vK$wK$xK"y "zZZZZZZZZZZZZZZ "{ZZZZZZZZZZZZZZ "|ZZZZZZZZZZZZZZ "} "~ ~" Dl(((((((((((((((((((((((((&&&&&: @" :  ** >@UU*d*### ?// !!                ~~,, 00 00ss $$ ++ $*** )) ""        '' (( $$ %% &&    "#  uw xx yy }} ~~ ; # !!+ #  gg_D ZO `y  dMbP?_*+%.V" &C&P z &N& BP(?' BP(?(i4F?)M&d2?M \\scw-ps01v\Wydruk_Centralny C 4dXXA4DINU"T\aFSMTJ\MSDX2dHCONFIDENTIALdd-" DXX BP(?x???????????@  L L L L L L L * %*+ .*ppppppp+ /*ppppppp+ 1*ppppppp+ 0*ppppppp+ ]*ppppppp, $ # q %  q  - qqqqq f 9*rrrrrrr f2 !*rrrrrrr l* s m* s ),))))))))))))))))))) u,7"#####$D l(@4>>>>>TT2J2J2>2`JFFFFF4JJJJ> @!@"@#@$@%I@&@'@(@)@*@+@,@-:@.v@/@0@1@2x@3c4@5@6@7@8f@9@:@;@<I@=@>@?@ I o n n !5J !666666666666 !5a!666A !v." ## # R ## $ $ L $L $L $L $L $L $L %F %%*%& &K*&ppppppp' 'L*'ppppppp( (M*(ppppppp) )N*)ppppppp* *^**ppppppp+ +$+ #+ q %&)  +q+ +++ - +q+++q+++q+++q+++q++ ,OG ,9*,rrrrrrr -OO -!*-rrrrrrr .),.))))))))))))))))))) /P,/"#####$ 0Q 0o 0r07n 11 1 I1JJJJJK.2deeeeeeeeeeeeeeeeeee 3-*3.................C 3.4jkkkkkkkkkkkkkkkkkkl 5-o*5.................C 5.6jkkkkkkkkkkkkkkkkkkm 7-p,7............EEEEEEF.8/000000000000GGGGGGH 9q*9 9w :: : R :: ; ; L ;L ;L ;L ;L ;L ;L <H <%*<= =V*=ppppppp> >W*>ppppppp? ?X*?pppppppD lT`2`JFFFFF4JJ>>TT2J2J2>2J`JFF@@A@B@C@D:@E@F@GY@HY@IY@JY@KY@LY@MY@NY@OY@PY@QY@RY@SY@TY@UY@VY@WY@XY@YY@ZY@[Y@\Y@]Y@^Y@_Y@@ @Y*@pppppppA A_*ApppppppB B$B #B q+ %=@  BqB BBB - BqBBBqBBBqBBBqBBBqBB COR C9*Crrrrrrr DOZ D!*Drrrrrrr$EIJJJJJJJJJJJJHK EDD$FIJJJJJJJJJK FF$GIJJJJJJJJJJJJHK$HIJJJJJJJJJJJJHK$IIJJJJJJJJJJJJHK$JIJJJJJJJJJJJJHK$KIJJJJJJJJJJJJHK$LIJJJJJJJJJJJJHK$MIJJJJJJJJJJJJHK$NIJJJJJJJJJJJJHK$OIJJJJJJJJJJJJHK$PIJJJJJJJJJJJJHK$QIJJJJJJJJJJJJHK$RIJJJJJJJJJJJJHK$SIJJJJJJJJJJJJHK$TIJJJJJJJJJJJJHK$UIJJJJJJJJJJJJHK$VIJJJJJJJJJJJJHK$WIJJJJJJJJJJJJHK$XIJJJJJJJJJJJJHK$YIJJJJJJJJJJJJHK$ZIJJJJJJJJJJJJHK$[IJJJJJJJJJJJJHK$\IJJJJJJJJJJJJHK$]IJJJJJJJJJJJJHK$^IJJJJJJJJJJJJHK$_IJJJJJJJJJJJJHKD2 lFF4JJ6@((((((((((((((((((((((((  J*+  JPH 0(  >6@Ud;;; PEE335578 78 // CC DD :; 11 %% ,, ** '' %%   #$ FF FF(( )) ++   ::%+  !!  11 BB == >> -- AA @@ // 9900 00<B<<     << ??     ..&& !!    ##""    K # 99!! 363 #  11 gg_D Oh+'0HPh Monika KmiecikOlbry AgnieszkaMicrosoft Excel@ !t@HZ@TZ] ՜.+,0 PXh px ZSZiK  OwiadczenieLista Zacznik A Zacznik B Zacznik COwiadczenie!_ednref1 alternatywaOwiadczenie!Obszar_wydruku'Zacznik A'!Obszar_wydruku'Zacznik B'!Obszar_wydruku'Zacznik C'!Obszar_wydruku powiazaniastatusstatus1 ArkuszeNazwane zakresy   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry Fg.WorkbookWSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8